申 请 人 情 况

登  记  申  请  人

□所有权人 □使用权人 □抵押权人 □需役地权利人 □权利受让人 □更正登记申请人

□异议登记申请人 □预告登记申请人 □其他

名称（姓名）

证件种类

□组织机构代码证  □居民身份证  □护照  □军官证  □其他

证件编号

单位性质

□行政  □事业  企业（□国有 □集体 □私营 □外资 □港澳台

□联营  □股份制 □个体 □其他）  □个人

通讯地址

                                  邮编：

法定代表人或负责人

联系人：              联系电话：              电子邮件：                   

代理人姓名

职业资格证书号

代理机构名称

联系电话

登  记  申  请  人

□抵押人 □供役地权利人 □权利转让人 □预告登记义务人 □其他

名称（姓名）

证件种类

□组织机构代码证  □居民身份证  □护照  □军官证  □其他

证件编号

单 位 性 质

□行政  □事业  企­­­­业（□国有  □集体  □私营  □外资  □港澳台 

□联营  □股份制  □个体 □其他）  □个人

通讯地址

                                  邮编：

法定代表人或负责人

联系人：               联系电话：              电子邮件：        

代理人姓名

职业资格证书号

代理机构名称

联系电话

土

地

情

况

坐    落

面    积

用    途

权利设立情况

□地表 □地上 □地下

取得价格

权属性质

□国有建设用地使用权  □国有农用地使用权  □集体土地所有权

□集体建设用地使用权  □宅基地使用权  □集体农用地使用权

使用权类型

国有

□划拨 □出让 □作价出资（入股） □租赁 □授权经营 □其他

集体

□荒地拍卖 □批准拨用宅基地 □批准拨用企业用地

 □集体土地入股（联营） □其他

需役地

坐  落

土地抵押情况

土地价格

土地抵押面积

土地抵押金额

土地抵押期限

自      年    月    日至      年    月    日

申请登记的内容

备

注

本申请人对填写的上述内容及提交申请材料的真实性负责。

申请人签章：                                      申请人签章：   

  年   月   日                                      年   月   日